Cross linking cheratocono: Cross linking a Roma e Milano, Intervento Cross linking transepiteliale, cross-linking corneale accelerato

CROSS-LINKING PER CHERATOCONO: IL CROSS-LINKING CORNEALE PER LA CURA DEL CHERATOCONO

cross linking cheratocono

Il Cross linking corneale è un intervento innovativo sviluppato relativamente di recente per il trattamento del cheratocono. Lo stesso trattamento viene anche denominato CXL, CCL, C3-R, CCR, KXL o Cross-linking del collagene corneale. Il dottor Abbondanza ha introdotto in Italia il Cross-linking nel 2005, avendo dunque la più lunga esperienza nell’utilizzo di tale tecnica in Italia. E’ stato inoltre uno dei pochissimi ad avere frequentato corsi abilitanti alla tecnica del Cross-linking corneale direttamente nel luogo dove fu ideata: a Dresda, in Germania, ed in seguito a Zurigo, in Svizzera. Ora il Cross-linking corneale, capace di fermare l’evoluzione della patologia, è il trattamento per cheratocono più utilizzato in Europa, USA ed in tutti i paesi sviluppati.

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Il Dr. Abbondanza mentre esegue un Cross-linking (CXL)

Il Dr. Abbondanza intervistato dal Tg2 per parlare del Cross-linking per cheratocono

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LA CORNEA: Una breve premessa per spiegare, a grandi linee, come è fatta la cornea. La cornea è fatta principalmente di collagene e, nello spessore medio di una cornea (circa 520 micron) vi sono 350 strati di collagene. Per donare la massima robustezza possibile a questa struttura, gli strati si incrociano a 90° come in un tessuto e tra uno strato e l’altro si posizionano degli atomi, i quali si legano allo strato superiore ed allo strato inferiore, formando così come delle saldature, o cuciture, tra i diversi strati. Queste saldature (il cui processo di rafforzamento viene chiamato Cross-linking del collagene corneale, appunto), ripetute per milioni di volte, contribuiscono a far sì che la cornea possieda elasticità e robustezza nonostante il ridotto spessore. Quando si è colpiti dal cheratocono, si perdono, nell’area interessata, questi legami interfibrillari con conseguente cedevolezza del tessuto collagene. Lo scopo del trattamento di Cross linking è di aumentare la resistenza corneale mediante la formazione di un maggior numero di questi legami trasversali.

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LO SCOPO DEL CROSS-LINKING: Il Cross-linking blocca l’evoluzione del cheratocono rinforzando la struttura corneale, contrastando il processo di curvatura e di assottigliamento e così, di fatto, curando la patologia. Una domanda frequente è: il Cross-linking fa male? La risposta è “no”. Il paziente non sente nulla durante l’intervento, peraltro di facile esecuzione, e può sentire dei fastidi solo una volta rientrato a casa, fastidi che spariscono entro pochi giorni.

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IL CROSS-LINKING IN ITALIA: Una breve premessa storica. Il Cross linking corneale per la terapia del cheratocono è stato ideato e sviluppato a Dresda (Germania) a partire dall’anno 1998 mentre, in Italia, i primi inteventi di routine sono stati effettuati con successo dal Dr. Abbondanza nel 2005. Quando in Italia e nel resto del mondo si effettuavano ancora sperimentazioni del tutto simili a quelle già effettuate dall’Università di Dresda – che da tempo avevano dimostrato sicurezza ed efficacia del Cross-linking – il Dr. Abbondanza operava quotidianamente e con successo molti pazienti (bambini e adolescenti inclusi) che non avevano la possibilità di recarsi in Germania o di prender parte ai pochi trial clinici effettuati dalle università, le quali non operavano pazienti che non fossero inclusi nella sperimentazione. Conseguentemente, il Dr. Abbondanza ha una delle maggiori casistiche operatorie in assoluto. Il ruolo che ha avuto per l’introduzione della metodica Cross-linking nel Paese, inoltre, è dimostrato dalla prima intervista italiana di sempre sul Cross-linking, rilasciata dallo stesso Dr. Abbondanza al settimanale Capital proprio nel 2005, che è possibile visualizzare cliccando qui.

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Cross-linking fa male? No, è completamente indolore

Il dott. Abbondanza ancora intervistato dal Tg2 per parlare di cheratocono e Cross-linking

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La terapia Cross-linking risulta tecnicamente semplice. Il trattamento Cross linking: un collirio contenente riboflavina fotosensibile (Vitamina B2) viene instillato sull’occhio fino ad ottenere l’impregnazione della cornea ed una quantità attentamente dosata di raggi UV-A viene applicata alla cornea per una durata di cinque minuti. Questa procedura viene quindi ripetuta per 6 volte in successione nella stessa seduta, fino ad una esposizione totale di circa 30 minuti.

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Nei primi trials clinici, il trattamento di Cross linking corneale veniva riservato agli occhi che presentavano il cheratocono negli stadi più iniziali. Il trattamento mirava ad aumentare la robustezza corneale e quindi a prevenire l’evoluzione della patologia. I risultati eccellenti ottenuti in questi casi hanno permesso l’uso della terapia anche nei casi più evoluti e nei vari stadi del cheratocono. L’entità del beneficio ottenuto dal trattamento di cross linking è legato ad una serie di variabili ed anche da fattori individuali, tra i quali citiamo, in primis, lo spessore corneale e il grado di evoluzione della patologia.

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Il Dr. Abbondanza esegue il trattamento Cross linking per cheratocono come trattamento unico, con risultati sempre soddisfacenti. E’ inoltre importante tenere in considerazione che, qualora necessario, il trattamento Cross-linking per cheratocono può essere ripetuto senza controindicazioni. I pazienti che devono venire trattati sono sottoposti ad un controllo clinico molto dettagliato presso lo Studio Oculistico Abbondanza di Roma o Milano, uno dei pochi centri privati in Italia ad avere a disposizione tutte le strumentazioni necessarie per la diagnosi ed il trattamento di ogni patologia oculare. Tale controllo comprende tomografia e topografia corneale computerizzata, pachimetria ad ultrasuoni, biometria, esame biomicroscopico del segmento anteriore e posteriore dell’occhio e microscopia endoteliale. Il parametro clinico più importante che deve essere valutato per il trattamento di Cross linking è lo spessore corneale. Infatti, se la cornea risulta di spessore insufficiente per schermare con certezza la penetrazione dei raggi UV-A all’interno dell’occhio, si deve procedere all’utilizzo di un collirio di riboflavina con diverse caratteristiche osmotiche (collirio ipotonico). Lo scopo ultimo del Cross linking, e di tutti i trattamenti conservativi del cheratocono, è di posticipare o possibilmente eliminare del tutto la necessità della cheratoplastica perforante, e di aumentare la performance visiva del paziente, migliorando così la qualità della vita.

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Effetti del Cross-linking corneale per cheratocono sul collagene corneale

Video e spiegazione dell’intervento Cross-linking per cheratocono

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L’ESECUZIONE DEL CROSS-LINKING: Dal punto di vista tecnico, la procedura viene eseguita utilizzando diverse metodiche. La prima contempla la rimozione dello strato più superficiale della cornea nota come epitelio (“epi-off”). La rimozione dello strato epiteliale garantisce il miglior assorbimento della soluzione di riboflavina all’interno dello stroma corneale e quindi la massima efficacia della terapia, pur non provocando alcun tipo di dolore durante l’intervento. La rimozione dell’epitelio corneale può arrecare irritazione e bruciore oculare nel giorno dopo il trattamento; questi sintomi sono previsti e persistono fino al riformarsi dell’epitelio corneale (pochi giorni) e sono controllabili utilizzando colliri antinfiammatori non steroidei (FANS) – colliri a base di sostituti lacrimali e antidolorifici – e l’applicazione di una lente a contatto terapeutica sulla cornea per i primi giorni.

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La seconda modalità di trattamento consiste nell’eseguire il trattamento Cross-linking senza effettuare la disepitelizzazione prima del trattamento, riducendo il fastidio oculare nei primi giorni dopo la terapia (Cross linking transepiteliale o “epi-on”), fermo restando la mancanza di dolore durante l’intervento e i minimi rischi cross linking per cheratocono. Gli Autori che eseguono questa modalità di trattamento raccomandano l’applicazione della riboflavina nell’occhio per un tempo maggiore prima dell’ applicazione, per permetterne il miglior assorbimento prima dell’applicazione dei raggi UVA.

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Recentemente alcuni medici hanno proposto una variante all’intervento del Cross linking transepiteliale. Consiste nell’utilizzo di un collirio contenente sempre la riboflavina, ma associato ad un altro componente che facilita la penetrazione della riboflavina attraverso l’epitelio, che anche in questo caso non viene rimosso. Tale trattamento Cross-linking è efficace, ma, da uno studio scientifico pubblicato sul Journal of Cataract and Refractive Surgery del 2011, risulta chiaro che la zona corneale rinforzata da questa tecnica, è limitata ai primi 100 micron superficiali della cornea stessa, contro i circa 350 micron di rinforzo che si ottiene rimuovendo l’epitelio. Questa seconda possibilità di trattamento viene però molto contestata da svariati autori in quanto non consentirebbe un adeguato irrobustimento della cornea.

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Resta inteso, inoltre, che l’intervento Cross linking con rimozione dell’epitelio (“epi-off”) è utilizzato da oltre 15 anni ed è dimostrato che la sua efficacia duri nel tempo. Poco si sa invece sulla durata del risultato del Cross linking ottenuto lasciando l’epitelio intatto.

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Il trattamento Cross-linking per arrestare il cheratocono

In conclusione, il trattamento di Cross linking è una terapia innovativa che permette di irrobustire notevolmente la cornea nei pazienti affetti da cheratocono, rallentandone notevolmente l’evoluzione. Il trattamento può essere effettuato soltanto dopo una attenta valutazione clinica e strumentale del paziente affetto da cheratocono.
Studi recenti comunicati nel corso del congresso “Eurokeratocone 2” che si è tenuto a Bordeaux il 23 e 24 Settembre 2011, hanno dimostrato che la penetrazione di riboflavina nella stroma corneale mediante trattamento di Cross linking eseguito senza la rimozione dell’epitelio corneale, è di molto inferiore a quella ottenuta rimuovendo l’epitelio. La conseguenza logica è che tale metodica, dovrebbe essere limitata a casi molto meno aggressivi o dove la patologia del cheratocono si dimostri praticamente stabilizzata. A distanza di altri due anni, alla fine del 2013, si è potuto appurare un dato di fatto incontrovertibile: tra le diverse funzioni che l’etipelio ricopre, una di queste interessa particolarmente la metodica para-chirurgica del Cross-linking: l’epitelio costituisce uno schermo naturale contro gli effetti nocivi delle radiazioni ultraviolette presenti nello spettro della luce solare. Esso, cioè, ha la funzione naturale di ridurre notevolmente la penetrazione dei raggi UV-A all’interno del bulbo oculare e dello stroma corneale. Lasciare dunque l’epitelio sulla cornea per poi eseguire un trattamento di Cross-linking corneale a base di raggi UV-A rappresenta un controsenso. L’efficacia di tali trattamenti, a prescindere dalla potenza utilizzata, fornirà un rinforzo del tessuto corneale molto inferiore alla metodica eseguita con rimozione dell’epitelio.

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LE NUOVE VARIANTI DEL CROSS-LINKING: Più recentemente, si stanno utilizzando anche altre diverse tipologie di intervento Cross linking. Esistono diverse varianti, ma tra le principali, tutte utilizzate dal Dr. Abbondanza quando opportuno, è importante elencare il Cross-linking Accelerato (A-CXL), la cui durata è di meno della metà dell’intervento normale; il Cross-linking con Iontoforesi (I-CXL), che non necessita della rimozione dell’epitelio (Cross-linking transepiteliale) grazie agli effetti di un processo elettroforetico; il Cross-linking assistito da lente a contatto (CA-CXL); ed il Cross-linking Periferico (P-CXL), ideato dal Dr. Abbondanza nel 2007, il quale permette di trattare selezionati cheratoconi al III° e IV° stadio con cornee ultra-sottili. Tutte queste metodiche permettono allo specialista del cheratocono di utilizzare un ampio spettro di trattamenti, personalizzati in base al quadro clinico del proprio paziente in totale sicurezza e con la massima efficacia possibile.

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IL CROSS-LINKING MIGLIORA LA VISTA? E’ una domanda che viene posta spesso. I risultati ottenuti da parte degli oculisti che praticano il Cross linking corneale in tutto il mondo, dimostrano che la stabilità ottenuta è duratura e che inoltre si osserva, sia pure in modo lieve, che il Cross-linking migliora la vista, come dimostrato da uno studio scientifico condotto dal dott. Abbondanza e dalla sua èquipe (Refractive Changes Following Cross-linking, cliccare qui per visualizzare la pubblicazione su rivista scientifica internazionale). Nonostante – è bene ripeterlo – sia fondamentale sottolineare come lo scopo principale di tale trattamento sia unicamente quello di arrestare la patologia, con rimozione dell’epitelio, la statistica dimostra che generalmente il Cross-linking migliora la vista, seppure in modo leggero, quantificato dalla nostra ricerca in circa 1,2 diottrie.

Dai congressi più recenti e dagli studi condotti in tutto il mondo, oggi l’intervento Cross linking corneale viene consigliato in tutti quei casi dove la patologia si dimostri attiva senza attendere ulteriori peggioramenti. Questo perché la metodica, non chirurgica ma parachirurgica, presenta rischi talmente minimi da consigliarne l’impiego onde evitare peggioramenti, soprattutto visivi, non recuperabili in seguito. L’impiego di potenze maggiori e di durata di esposizione molto minore, vengono oggi utilizzati con risultati positivi. Si richiede però un controllo per un lasso di tempo maggiore, al fine di potere comparare i risultati delle varie metodiche.

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IL CROSS-LINKING NEI BAMBINI E NEGLI ADOLESCENTI: Proprio per questi motivi il Cross-linking è utilizzato, ormai da diversi anni, anche per il trattamento del cheratocono nei bambini in età pediatrica, in cui la patologia può essere più aggressiva. Il Dr. Abbondanza e la sua èquipe di colleghi trattano con successo casi di questo tipo da molti anni ed hanno pubblicato, su rivista scientifica internazionale, due casi clinici (cliccare qui per leggere il 1° e qui per leggere il 2°) che si riferiva proprio ad un aggressivo cheratocono del III° stadio in età pediatrica (10 anni), bloccato con successo grazie all’intervento non invasivo del Cross-linking corneale, una metodica introdotta in Italia dallo stesso Dr. Abbondanza nel 2005. Fondamentale, in questi casi, è arrestare l’evoluzione della patologia prima che questa raggiunga uno stadio avanzato.

 

IL CROSS-LINKING PLUS: L’abbinamento del Cross-linking con metodiche rifrattive è in uso oramai da molti anni. Il dott. Abbondanza, quando opportuno, combina l’intervento Cross-linking con la metodica PRK, con l’Impianto di Lenti Fachiche o con la tecnica MARK, che lui stesso ha ideato, ottenendo il massimo rafforzamento corneale unito ad un superiore recupero visivo dell’occhio affetto da cheratocono. Il dott. Abbondanza ricorre alla combinazione delle tecniche Cross-linking e MARK da oltre 10 anni, avendo la più rilevante casistica operatoria in tale ambito. Uno studio clinico del 2016 (cliccare qui per consultare lo studio), pubblicato sulla rivista scientifica Acta Medica International, ha infatti dimostrato che il protocollo combinato Cross-linking + MARK, noto come “Protocollo di Roma”, ha portato ad una riduzione media della curvatura corneale di 3,7 diottrie, assieme alla stabilizzazione del cheratocono dovuta al trattamento Cross-linking. Questi dati, inoltre, sono stati registrati dopo un minimo di 4 anni dall’ultimo intervento. Chiaramente, l’eventuale utilizzo del Cross-linking Plus è da valutarsi caso per caso, con i due interventi effettuati sempre in due fasi diverse.

 

Il dott. Marco Abbondanza, nel corso della sua trentennale esperienza, è diventato uno dei massimi esperti del cheratocono in campo medico e uno dei maggiori fautori della chirurgia conservativa del cheratocono, avendo introdotto in Italia l’intervento Cross-linking (2005) ed avendo ideato lui stesso una tecnica microchirurgica per evitare il trapianto di cornea, la Mini Cheratotomia Radiale Asimmetrica (MARK), nel 1993. Per tali ragioni, è stato intervistato dai più noti programmi televisivi e dai maggiori giornali italiani, nel corso degli anni. Ha, inoltre, stabilito il primo protocollo italiano di collaborazione scientifica con il Save Sight Institute dell’Università di Sydney, proprio allo scopo di rafforzare la ricerca sul cheratocono.

 

 

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