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CROSS LINKING CORNEALE
Il cross linking corneale è una terapia innovativa sviluppata recentemente per il trattamento del cheratocono. Lo stesso trattamento viene anche denominato CCL o C3-R oppure Cxl.
Il dottor Abbondanza è stato uno dei primi chirurghi ad utilizzare tale tecnica in Italia ed uno dei pochissimi ad avere frequentato corsi abilitanti a tale tecnica direttamente in Germania.
Una breve premessa per spiegare, a grandi linee, come è fatta la cornea.
La cornea è fatta principalmente di collagene e, nello spessore medio di una cornea ( circa 520 micron) vi sono 350 strati di collagene. Per donare la massima robustezza possibile a questa struttura, tra uno strato e l’altro si posizionano degli atomi, i quali si legano allo strato superiore ed allo strato inferiore, formando così come delle saldature, o cuciture, tra i diversi strati. Queste saldature, ripetute per milioni di volte, contribuiscono a far si che la cornea possieda elasticità e robustezza nonostante il ridotto spessore.
Quando si è colpiti dal cheratocono, si perdono, nell’area interessata, questi legami interfibrillari con conseguente cedevolezza del tessuto collagene.
 Lo scopo del trattamento di cross linking corneale è di aumentare la resistenza corneale mediante la formazione di un maggior numero di questi legami trasversali.
Questa innovazione nella terapia del cheratocono è stata ideata e sviluppata in Germania a partire dall’anno 1998 mentre, in Italia, trial clinici sono stati eseguiti più recentemente con successo. La terapia risulta tecnicamente semplice. Un collirio contenente riboflavina (Vitamina B2) viene instillato sull’occhio fino ad ottenere l’impregnazione della cornea ed una quantità attentamente dosata di raggi UVA viene applicata alla cornea per una durata di cinque minuti. Questa procedura viene quindi ripetuta per 6 volte in successione nella stessa seduta, fino ad una esposizione totale di 30 minuti.
Nei primi trials clinici, il trattamento veniva riservato agli occhi che presentavano il cheratocono negli stadi più iniziali. Il trattamento mirava ad aumentare la robustezza corneale e quindi a prevenire l’evoluzione della patologia. I risultati eccellenti ottenuti in questi casi hanno permesso l’uso della terapia anche nei casi più evoluti e nei vari stadi del cheratocono. L’entità del beneficio ottenuto dal trattamento di cross linking è legato ad una serie di variabili ed anche da fattori individuali, tra i quali citiamo, in primis, lo spessore corneale e il grado di evoluzione della patologia.
Il Dr. Abbondanza esegue il trattamento cross linking come trattamento unico in moltissimi casi con risultati sempre soddisfacenti. I pazienti che devono venire trattati devono essere sottoposti ad un controllo clinico molto dettagliato. Tale controllo comprende la topografia corneale computerizzata, la pachimetria ad ultrasuoni, la biometria, l’esame biomicroscopico del segmento anteriore e posteriore dell’occhio la microscopia endoteliale e l’esame del segmento anteriore mediante Pentacam (tomografia). Il parametro clinico più importante che deve essere valutato per il trattamento di cross linking è lo spessore corneale. Infatti, se la cornea risulta di spessore insufficiente per schermare con certezza la penetrazione dei raggi UVA all’interno dell’occhio, si deve procedere all’utilizzo di un collirio di riboflavina con diverse caratteristiche osmotiche (collirio ipotonico). Lo scopo ultimo di questi trattamenti conservativi del cheratocono è di posticipare o possibilmente eliminare la necessità della cheratoplastica perforante, e di aumentare la performance visiva del paziente, migliorando così la qualità della vita. Dal punto di vista tecnico, la procedura viene eseguita utilizzando due metodiche.
La prima contempla la rimozione dello strato più superficiale della cornea nota come epitelio. La rimozione dello strato epiteliale garantisce il miglior assorbimento della soluzione di riboflavina all’interno dello stroma corneale e quindi la massima efficacia della terapia. La rimozione dell’epitelio corneale può arrecare irritazione e bruciore oculare nel giorno dopo il trattamento; questi sintomi sono previsti e persistono fino al riformarsi dell’epitelio corneale e sono controllabili utilizzando colliri antinfiammatori non steroidei (FANS), colliri a base di sostituti lacrimali e antidolorifici, e l’applicazione di una lente a contatto terapeutica sulla cornea per i primi giorni.
La seconda modalità di trattamento consiste nell’eseguire il trattamento senza effettuare la disepitelizzazione prima del trattamento, riducendo il fastidio oculare nei primi giorni dopo il trattamento. Gli Autori che eseguono questa modalità di trattamento raccomandano l’applicazione della riboflavina nell’occhio per un tempo maggiore prima dell’ applicazione, per permetterne il miglior assorbimento prima dell’ applicazione dei raggi UVA.
Questa seconda possibilità di trattamento viene però molto contestata da svariati autori in quanto non consentirebbe un adeguato irrobustimento della cornea.
In conclusione, il trattamento di cross linking è una terapia innovativa che permette di irrobustire notevolmente la cornea nei pazienti affetti da cheratocono, rallentandone notevolmente l’evoluzione. Il trattamento può essere effettuato soltanto dopo una attenta valutazione clinica e strumentale del paziente affetto da cheratocono.
Studi recenti comunicati nel corso del congresso “Eurokeratocone 2” che si è tenuto a Bordeaux il 23 e 24 Settembre 2011, hanno dimostrato che la penetrazione di riboflavina nella stroma corneale mediante trattamento di cross linking eseguito senza la rimozione dell'epitelio corneale, è di molto inferiore a quella ottenuta rimuovendo l'epitelio. La conseguenza logica è che tale metodica, dovrebbe essere limitata a casi molto meno aggressivi o dove la patologia si dimostri praticamente stabilizzata.
Al momento si stanno studiando anche altre diverse tipologie di cross linking ottenibili mediante l'uso di potenze e durate diverse delle radiazoni UVA.
I risultati ottenuti da parte degli oculisti che praticano il cross linking in tutto il mondo, dimostrano che la stabilità ottenuta è duratura e che, inoltre, si osserva, sia pure in modo marginale, un incremento dell'acuità visiva.
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