Informazioni su esperienze in medicina e chirurgia oculistica raccolte dal dott. Marco Abbondanza
Sino a qualche anno addietro i soli sistemi per correggere i difetti di vista erano gli occhiali e le lenti a contatto.
Da alcuni anni è diventato possibile correggere i difetti di vista, in modo permanente, utilizzando la chirurgia refrattiva.
Vediamo di analizzare i possibili pro ed i possibili contro di ognuna di queste possibilità.
Occhiali
Gli occhiali sono strumenti semplici e relativamente economici. Essi sono in grado di correggere in maniera soddisfacente soprattutto i difetti lievi. Infatti, con il crescere della correzione essi generano notevoli problemi, tra i quali soprattutto la deformazione delle immagini e della loro grandezza, diventano pesanti e segnano il naso. Inoltre esteticamente sono poco gradevoli.
Lenti a contatto
Le lenti a contatto o lenti corneali hanno fornito un netto miglioramento nella qualità della vista nei difetti elevati avendo risolto i problemi di natura estetica e di natura funzionale.
Non possono però essere tollerate da tutti e, soprattutto in alcune condizioni d'impiego (ambienti ventosi, polverosi, fumosi ed eccessivamente caldi) non garantiscono una sopportabilità accettabile. Inoltre, a causa dell'inquinamento ambientale stanno aumentando considerevolmente le allergie dirette e crociate.
Il loro uso, se eccessivo, può creare, inoltre, problemi strutturali della cornea (vascolarizzazione del limbus, perdita di cellule endoteliali, cheratocono).
Tecniche Chirurgiche
Il principio della chirurgia refrattiva è quello di modificare il potere delle lenti (cornea e cristallino) le quali lenti hanno lo scopo di focalizzare le immagini sulla retina.
Nel caso della miopia, tali lenti sono troppo "forti" e quindi dobbiamo renderle più piatte e meno convergenti.
Al contrario, nell'ipermetropia dobbiamo renderle più forti e capaci di convergere i raggi luminosi.
A seconda dell'entità del difetto si potranno usare tecniche " esterne " come la Cheratotomia Radiale, la PRK o fotocheratectomia di superficie con laser ad eccimeri, la LASIK o cheratomileusi intrastromale con laser ad eccimeri, la termocheratocoagulazione o deep hot needle per la correzione dei difetti ipermetropici, oppure se il difetto è di entità più rilevante si possono usare tecniche interne come l'impianto di cristallini artificiali oppure di cristallini paralleli da affiancare al proprio e correggere così difetti di qualsiasi entità.
Le diverse Tecniche Chirurgiche
Il chirurgo scrupoloso ed interessato al benessere del paziente dovrà conoscere le diverse tecniche chirurgiche che gli consentiranno di correggere i diversi difetti di vista, in modo da potere scegliere la migliore tecnica per quel determinato paziente. In altre parole il medico deve potere adattare le proprie conoscenze al difetto che si trova di fronte e non, invece, volere adattare il paziente alla poche tecniche che egli conosce.
La miopia può essere corretta in modo ambulatoriale e con tecniche esterne all'occhio, se essa è di grado lieve o medio-alto (da -1 diottria fino a -10 -12 diottrie). Per valori superiori è spesso preferibile utilizzare metodiche, sempre di tipo ambulatoriale, ma con correzione interna all' occhio. Le tecniche esterne sono soprattutto la cheratotomia radiale ed il laser ad eccimeri nelle sue diverse applicazioni: la PRK, la LASIK, la Lasek e la EpiLasik. Le metodiche interne sono principalmente l'impianto di cristallino artificiale e l'impianto di cristallino parallelo.
Per la correzione dell'ipermetropia sono utilizzati il laser ad eccimeri sia in PRK, in LASIK, in Lasek ed in EpiLasik.
Gli astigmatismi, sia miopici sia ipermetropici, sono corretti con le stesse metodiche utilizzate per la miopia e per l'ipermetropia.
La Cheratotomia Radiale
La cheratotomia radiale è stata inventata dal dottor Sato, un medico giapponese , durante la seconda guerra mondiale. Ma le tecniche e le tecnologie di allora non consentirono uno sviluppo della metodica.
Il professor Fyodorov, invece, riuscì a sviluppare un programma operatorio razionale, moderno e ripetibile anche da altri, nel 1972.
Da allora sono state operate con tale tecnica diverse centinaia di migliaia di persone in tutto il mondo. Proprio l'enorme numero di persone trattate consente alla cheratotomia radiale di essere una tecnica con un margine di sicurezza comparabile a tutte le altre più recenti.
Con l'avvento della tecnologia del laser ad eccimeri, è stata considerata quasi una tecnica superata. Ma col passare degli anni essa ha dimostrato di essere ancora valida e tale da potere essere utilizzata da sola od in abbinamento ad altre tecniche al fine di migliorare, o rifinire, i risultati già conseguiti.
Il vero limite di tale tecnica è costituito dalla necessità di essere praticata da un chirurgo abile che la conosca e la pratichi da molti anni.
La cheratotomia radiale è indicata per la correzione di miopie che vanno da -1 a - 5 diottrie.
Il dottor George Waring, uno dei migliori chirurghi refrattivi americani, ha detto di considerare la cheratotomia radiale una tecnica assolutamente moderna , efficace e sicura, inoltre la reputa la tecnica da preferirsi per le miopie lievi.
Il dottor Abbondanza pratica la cheratotomia radiale dal 1987 e si è specializzato nell'uso di tale tecnica nell'allora Unione Sovietica presso l'Istituto del Professor Fyodorov .
Il Laser ad Eccimeri
Il Laser ad Eccimeri è un'apparecchiatura che emette una radiazione, nel campo dell'ultravioletto, in grado di eliminare alcuni millesimi di millimetro (micron) dalla superficie della cornea.
Il laser è controllato da un computer che permette una precisione pressoché assoluta.
Il trattamento laser è praticato in maniera diversa a seconda che si debba eliminare una miopia anziché un astigmatismo od un'ipermetropia.
Come già detto il laser può essere praticato sulla superficie della cornea, PRK, oppure nello spessore corneale, LASIK, recentemente sono state introdotte la Lasek, e la Epilasik.
PRK
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La PRK (Photo Refractive Keratectomy) o fotoablazione corneale di superficie, consente di trattare difetti di tipo miopico, astigmatico ed ipermetropico di entità anche elevata con ottima precisione.
Vantaggi della PRK
I vantaggi sono essenzialmente tre:
1°) la assoluta semplicità della metodica sia per il chirurgo sia per il paziente
2°) la precisione
3°) la mancanza di rischi significativi
" Cosa mi fanno quando mi decido per l ' intervento di PRK ?"
Il paziente viene fatto sdraiare su di un lettino posto sotto ad un microscopio operatorio e viene medicato con due colliri , uno anestetico ed uno antibiotico.
Quando l'anestesia è completa, ( una decina di secondi) viene rimosso lo strato superficiale della cornea ( epitelio ) ed il paziente deve fissare una luce rossa lampeggiante posta esattamente sopra i suoi occhi. A quel punto parte il trattamento laser che dura non più di novanta secondi.
Al termine del trattamento viene medicato nuovamente con altri colliri e gli viene posta sull' occhio una lentina a contatto protettiva, che vi rimarrà per alcuni giorni.
Il paziente ha finito il trattamento laser e può quindi tornare a casa.
E' possibile che egli avverta un certo fastidio alla luce e che senta un po' di dolore.
Sia la lente a contatto protettiva, sia l ' uso di colliri antidolorifici, permetteranno al paziente di avere una vita pressoché normale sin dai primi giorni dopo l'intervento e nello spazio di un paio di settimane verrà raggiunto il massimo della funzione.
Il laser ad eccimeri è uno strumento estremamente costoso e richiede una scrupolosa manutenzione, che comporta ulteriori costi e quindi rende il suo uso non alla portata di tutti i chirurghi e di tutti i pazienti.
Il trattamento laser PRK viene utilizzato in tutto il mondo per correggere i difetti visivi miopici, astigmatici ed ipermetropici.
LASIK
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Quando il difetto visivo è di grado lieve, il trattamento di superficie può essere sostituito dal trattamento LASIK o Cheratomileusi assistita con Laser ad Eccimeri.
L ' intervento è suddiviso in due parti che vengono praticate l'una immediatamente dopo l'altra:
1°) La prima parte consiste nel praticare, mediante uno strumento chiamato microcheratomo, un flap superficiale della cornea. Il flap è uno strato estremamente sottile della cornea stessa che viene poi sollevato e spostato in modo da lasciare esposta la parte più interna della cornea stessa.
2°) La seconda parte consiste nel praticare il trattamento laser, sulla cornea esposta precedentemente, come se fosse una PRK e, quindi, riposizionare il flap sul resto della cornea.
I vantaggi della LASIK
Questa tecnica è indolore e viene praticata con anestetici in collirio.
Anche dopo il trattamento il paziente, contrariamente alla PRK, non avverte alcun dolore, ma, al massimo un leggero senso di corpo estraneo. Il risultato è pressoché immediato, anche se il pieno raggiungimento della funzione visiva richiede alcuni giorni.
Il trattamento LASIK viene utilizzato in tutto il mondo non solo per correggere difetti miopici, ma anche astigmatismi ed ipermetropie.
LASEK
Questa tecnica consiste nella rimozione del solo strato epiteliale, che verrà sollevato e conservato, e nella successiva esecuzione del trattamento laser esattamente con le stesse modalità della PRK. Al termine del trattamento laser, lo strato epiteliale viene riposizionato sulla superficie della cornea. Il vantaggio di questa metodica consiste in una minore sensazione di fastidio nel post operatorio, rispetto alla PRK, ed in una guarigione più veloce.
EPILASIK
Utilizzando uno strumento specifico, si ottiene la separazione dello strato epiteliale come per la Lasek e l'intervento prosegue come per la PRK. I vantaggi, rispetto alla Lasek, consistono in una maggiore vitalità dell'epitelio ed in una più veloce guarigione.
Complicazioni possibili con la PRK, la LASIK, la LASEK e l'EPILASIK.
I trattamenti laser, sia in PRK sia in LASIK, sono gestiti da un computer con un grado di precisione sino al millesimo di millimetro. Immediatamente dopo ogni evento chirurgico, il nostro corpo mette in atto una serie di meccanismi che portano alla completa cicatrizzazione e guarigione. Tutti i trattamenti sono calcolati in modo da avere la correzione completa del difetto di vista originario, alla fine del processo di guarigione.
Per calcolare il risultato finale, noi ci avvaliamo di curve statistiche basate sui dati ottenuti dalle precedenti centinaia di migliaia di pazienti trattati, e quindi, esse sono estremamente precise ed accurate. Ciò non di meno esiste la possibilità che ciascun paziente cicatrizzi in maniera leggermente diversa da quanto previsto, e questo potrebbe portare ad avere un risultato lievemente inferiore al previsto.
Questo rischio aumenta con l 'aumentare del difetto originario.
Il risultato sarà comunque molto soddisfacente, anche se potrebbe richiedere l’ausilio di un occhiale, molto più leggero di prima, in alcune situazioni. Sarà comunque possibile, in quei casi dove ci fosse un residuo difetto, reintervenire in un tempo successivo per completare la correzione.
Questa eventuale regressione è dovuta quindi a cause estranee alla capacità del chirurgo e dipende solamente da una individualità della cicatrizzazione del paziente.
Associata alla regressione e per la stessa ragione, può intervenire anche una lieve velatura della cornea trattata, questa velatura può essere causa di una lieve diminuzione della funzione visiva e di alcuni disturbi nella visione notturna. Questa velatura viene chiamata, in termini tecnici, Haze e regredisce di norma, spontaneamente in pochi mesi.
La presenza dell'Haze è possibile solamente usando la PRK e non è possibile con la LASIK. I disturbi sopra descritti sono stati relativamente frequenti con macchine laser di prima e di seconda generazione, ma attualmente con le macchine di attuale Generazione, sono divenuti assai più rari.
Esistono invece alcune complicazioni possibili solamente se si è scelto di utilizzare la Lasik. Queste sono, principalmente: una non perfetta aderenza tra il lembo superiore della cornea ed il resto del tessuto corneale, una dislocazione del lembo dalla sua posizione fisiologica e, raramente, uno sfiancamento della cornea stessa per la diminuita resistenza dell’insieme costituito dal lembo e dalla restante cornea ( cheratectasia post Lasik).
Il laser che i chirurghi più aggiornati utilizzano oggi sono dotati di sofisticati mezzi di sicurezza che consentono una precisione ed una sicurezza pressoché assoluta, tra questi il cosiddetto sistema di eye-tracking. Tale sistema consiste in un apparato che permette al laser di "inseguire" i movimenti involontari dell'occhio del paziente durante il trattamento.
METODICHE CHIRURGICHE INTERNE
Le metodiche chirurgiche interne al bulbo sono, essenzialmente, di due tipi : la sostituzione del cristallino naturale con uno artificiale, di potere diottrico idoneo per la lunghezza di quell'occhio e l'introduzione di un cristallino artificiale che si va ad aggiungere a quello naturale.
Queste due tecniche sono indicate per la correzione ottica di difetti miopici ed ipermetropici di grado troppo elevato per potere essere corretti mediante le tecniche esterne di superficie.
SOSTITUZIONE DEL CRISTALLINO NATURALE
La sostituzione del cristallino naturale è un intervento del tutto simile all'intervento eseguito in corso di cataratta. Nell'occhio umano il cristallino naturale è una lente dotata di un potere diottrico corretto per un occhio privo di difetti visivi. In caso di miopia elevata le lunghezza dell'occhio è molto maggiore e, di conseguenza, le immagini non vanno a fuoco sulla retina. In caso di intervento di sostituzione del cristallino naturale, questo viene rimosso e sostituito con uno di potere diottrico giusto per la lunghezza di quell'occhio. In questo modo le immagini andranno a fuoco esattamente sulla retina senza bisogno di utilizzare occhiali o lenti a contatto.
I vantaggi sono evidenti ed il principale svantaggio risiede nel fatto che, in una certa percentuale di casi, sarà necessario utilizzare occhiali per una corretta visione degli oggetti a distanza più ravvicinata. Esattamente come accade dopo l'operazione di cataratta, in molti casi è possibile utilizzare un cristallino pseudo-accomodativo che elimina questo inconveniente.
INTRODUZIONE DI UN CRISTALLINO ARTIFICIALE PARALLELO
Mediante questa tecnica non si va ad eliminare il cristallino naturale, ma si va ad aggiungere un'altra lente, all'interno del bulbo oculare, che possa correggere il difetto visivo, miopico od ipermetropico che sia. In questo modo si mantiene intatta la capacità di vedere correttamente oggetti posti a distanze diverse. Semplificando, si può dire che si introduce una lente a contatto all'interno dell'occhio. Esistono diverse posizioni in cui, questa lente, possa essere posizionata. La più sicura e quella che produce meno rischi e meno effetti collaterali è la lente a fissazione iridea.
Recentemente si è resa utilizzabile una lente a fissazione iridea di materiale morbido che può, di conseguenza, essere introdotta attraverso un'incisione di soli 3 mm. Il risultato di tale novità consiste in un recupero visivo rapidissimo ed un minore rischio di effetti collaterali.
